СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА РАНЫ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИВНО-САНАЦИОННОЙ НЕФРОЛИТОСТОМИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и урологии и может быть использовано при оперативном лечении обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.
После декомпрессивно-санационной нефролитостомии для восстановления краев раны накладывают наводящие и редкие швы с захватом паренхимы почки, отступая от краев раны на 2-2,5 см на уровне уретелий, при этом интервал между швами составляет 2-2,5см.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и урологии и может быть использовано при оперативном лечении обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.
Известны многочисленные способы наложения швов на паренхиму почки после нефро-литостомии по поводу нефролитиаза у детей.
Известен способ наложения швов на рану паренхимы почки в три этажа для получения тесного соприкосновения краев рассеченной раны почки (Kelly, 1902) Однако, применение этого способа производится на паренхиматозной, легко ранимой, воспалительно-измененной ткани почки и осуществляется наложением швов на уровне уретелий чашечно-лоханочной системы (первый ряд), второго ряда через паренхиму и третьего ряда на капсуле почки, практически никакого лечебного эффекта не даёт и выявляются инородными телами, способствующими краевому некрозу и вторичному кровотечению.
С. П. Федоров предлагает применять шов, накладываемый круглыми иглами, проходя-щими через капсулу и проникающими глубоко до лоханки, а иногда 8-образный шов. Нало-жение швов по этому способу при обструктивно-гнойном калькулёзном пиелонефрите у детей не лишено недостатков, таких как: прорезывание швов из-за воспалительного инфиль-трата паренхимы почки, краевой некроз, развивающийся вследствие нарушения кровообра-щения швами раны почки, отторжение некротических масс с последующим вторичным кро-вотечением. Известен также способ наложения П-образного шва на рану паренхимы почки (Кюмель, 1913; А.В.Айвазян, 1978) [1]. Этот способ наложения шва заключается в сопостав-лении краев почечной раны, то есть проводят иглу на уровне уретелий чашечно-лоханочной системы с одной стороны и выводят на противоположную сторону, затем через 1см произ-водят вкол и выкол с проведением иглы с кетгутом на противоположную сторону, где был произведен первый вкол. Далее затягивают шов и завязывают узел, при этом возможно про-резывание или нарушение кровообращения в зоне П-образного шва, кровотечение и обострение пиелонефрита.
Наиболее близким является способ наложения швов при восстановлении краев раны, ко-торые накладывают тонким кетгутом, отступая 0,8-0,9 см от края раны в проекции Бертини-вых колонн. Недостатком этого способа является его несовершенство, которое проявляется вторичным кровотечением на 5-8 сутки после наложения швов, то есть при наложения швов на паренхиму почки захватывается слой паренхимы на 0,5 см от краев разреза и интервал между швами составляем 1 см. При завязывании узлов имеется угроза прорезывания, суже-ния швов из-за незначительного захвата паренхимы почки в шов, с последующим краевым некрозом и вторичным кровотечением у 22% больных.
Целью изобретения является устранение вышеназванных недостатков и профилактика осложнений, таких, как обострение пиелонефрита, вторичное кровотечение из раны почки при лечении обструктивно-гнойного калькулёзного пиелонефрита у детей.
Поставленная цель достигается тем, что после декомпрессивно-санационной нефролито-стомии для восстановления краев раны накладывают наводящие и редкие швы с захватом паренхимы почки, предотвращенияотступая от краев раны на 2-2,5 см на уровне уретелий, при этом интервал между швами составляет 2-2,5см. Способ осуществляют следующим об-разом: люмботомия, освобождают почку от окружающей рубцовой и воспалительно изме-ненной клетчатки, мобилизуется сосудистая ножка и верхняя треть мочеточника от пери процесса, накладывается турникет на сосудистую ножку, так чтобы лоханка и мочеточник были свободны вне турникета с целью проверки проходимости мочеточника. Далее выбира-ется зона с наименьшим количеством сосудов анатрофической зоны, обычно используется линия разреза по Цондеку, проходящая примерно на 1,0 см к зади от середины выпуклого края паренхимы через плоскость естественной делимости почечных артерий, [фиг.1].
Ориентиром для проведения скальпеля являются камни поверхностно расположенные в чашечках. При соприкосновении скальпеля с камнем чувствуется хруст и мимо него напо-ром выходит гнойная моча, [фиг.2], т.е. создается декомпрессия, извлекается предлежащий конкремент, затем изогнутым зажимом пройдя в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС), чуть приподнимая зажим разрез паренхимы можно свободно продолжать в продольном направ-лении до нужного размера. Обычно длина разреза соответствует длине почки (от уровня верхней до нижней чашечки) [фиг.3].
Санацию полостной системы почки от конкрементов, гнойно-некротических масс про-изводят на сухой почке, т.е. с жгутом на сосудистой ножке. Лигирование пересеченных со-судов осуществляется их обшиванием. Контроль гемостаза выполняется расслаблением тур-никета с последующим его зажатием [фиг. 4].
Важным этапом операции является наложение узловых швов на рану паренхимы почки, при этом строго учитывается степень воспалительного процесса: отек, инфильтрат, апосто-матоз, паранефрит, лимфааденит вокруг сосудистой ножки и др.[фиг.5 а, б]. Швы должны быть наводящими и редкими, чтобы не нарушить гемо-и-лимфоотток в зоне почечной раны. Во избежание прорезывания швов, вкол и выкол иглы с кетгутом № 1-2 производится от краев инфильтрированной ткани почки на 2-2,5 см, с захватом уретелий и с интервалами между швами в 2,0-2,5 см [фиг.6 а, б]. Предварительно в ЧЛС вставляют 2-полиэтиленовые трубки с целью промывания ЧЛС метрогилом, фурациллином, новокаином с антибиотика-ми, диоксидином и т. д. [фиг.7].
Данный способ применен в клинике детской хирургии ТГМУ при лечении обструктив-но- гнойного калькулёзного пиелонефрита у 20 детей. Возраст детей от 1 до 14 лет.
Пример: Мальчик Негматов А., 3 лет. Диагноз: Мочекаменная болезнь, множественные камни левой почки. Обструктивно-гнойный калькулёзный пиелонефрит слева, хронический пиелонефрит 1-справа, ХПН-1, хронический цистит.
Ребенок болен в течение 6-месяцев, отмечалось беспокойство, слабость, вялость, време-нами повышение температуры тела, плохой аппетит, вздутие живота, бледность кожных покровов, резкая болезненность в области левой почки.
Проведено полное клиника-лабораторное и рентгено-урологическое обследование. В анализах мочи отмечается лейкоцитурия (от 125 до 150 в поле зрения), белок- 0,33%, удель-ный вес- 1011-1015, соли в незначительном количестве. В посеве мочи: высеяны К1еbsiella, синегнойная палочка, чувствительные к неваксону, гентамицину. В пробе Ничепоренко: L-3000: Ег-1500 (№+L=2000, Еr=1000) А в анализе крови - гипохромная анемия и СОЭ - 40 мм/ч, биохимические анализы крови - проба Тимол - Вероналовая 4,9; Алт -1,60, Аст- 1,73; в белковой фракции крови альбумин 37,3, а другие показатели крови в пределах нормы.
На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей: в проекции левой почки определя-ются коралловидные и множественные тени конкрементов размерами 15-10, 11-13 мм. На экскреторной урографии, сделанной на 7, 20 минутах и через 1 час слева функции нет, опре-деляются тени конкрементов, справа со стороны чашечно-лоханочной системы отклонений от нормы нет, функция своевременная. На цистограмме рефлюкса нет.
При ультразвуковом исследовании размеры левой почки 90-48 мм, толщина паренхимы 0,6 см истончена, ЧЛС деформирована, чашечки до 10 мм, лоханка до 20 мм расширена, в ЧЛС определяются тени конкрементов 15-10 мм, 11-13 мм, и множество мелких. Размеры правой почки 72-32 мм, толщина паренхимы 11 мм, незначительное уплотнение паренхимы почки.
На доплерографическом обследовании относительное стенозирование дуговых артерий слева.
Предоперационная подготовка больного осуществлялась проведением инфузионно-детоксикационной терапии р-рами декстрози, рингера, гемодеза, больной также принимал антибиотики и уросептики: метрогил, неваксон, невиграмон, 5-нок; витаминотерапию, эн-теросорбцию
(сорбит, полифепан, энтеросгел, уголь активированный), спазмолитики, обезболивающие, иммуностимуляторы.
Под общим обезболиванием, поясничным раз-
резом слева послойно обнажено забрюшинное пространство, мочеточник взят на держалку, почка размером 12-8-6 см, проведен нефролиз, уретеролиз. Почка отечная, инфильтрирован-ная, пальпаторно заполнена камнями.На сосудистую ножку наложен жгут под контролем указательного пальца левой руки. Перпендикулярным разрезом произведена нефротомия, под напором выделилась мутная, гнойная моча с застойной кровью. Удалены все мелкие конкременты, после чего из лоханки удален обтурирующий коралловидный камень, лоханка и вся ЧЛС промыты раствором метрогила. Проверка проходимости мочеточника показала свободную проходимость. Произведена интраренальная пластика кетгутом №3/0, контроль гемостаза путем расслабления жгута, гемостаз сухо. ЧЛС дренирована двумя полиэтилено-выми катетерами; один в В/З мочеточника, второй в лоханке, рана почки ушита кетгутом № 1, между швами интервал 2,0 см, глубина 1,5-2,0 см; промыты трубки, функционируют хо-рошо, жгут на ножке через 20-25 минут снят. Катетеры выведены через отдельный контрап-пертурный разрез между 12-11 ребром и фиксированы к коже. Рана промыта раствором мет-рогил+новокаин 0,5%, осушена, «сигара» в забрюшинное пространство, наложены на рану послойные швы и повязка со спиртом.
Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением. На 6-7 сутки удалены катетеры из почки, первые три дня у ребенка отмечалось болезненное мочеиспускание, мутная моча сохранялась в течение 15 суток, затем моча очистилась, ребе-нок выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией явиться через 6 месяцев на контроль.
Контрольное исследование через 6 месяцев проводилось полным клинико-лабораторным и рентгено-урологическим обследованием. По результатам обследования никаких отклоне-ний от нормы нет.
Применение данного способа при наложении наводящих и редких швов на рану парен-химы почки позволило предотвратить вторичное кровотечение из раны почки при лечении, краевой некроз и обострение пиелонефрита. Приведенное клиническое наблюдение свиде-тельствует об эффективности способа наложения наводящих и редких швов на рану парен-химы почки после декомпрессивно-санационной нефролитостомии. Эффект лечебного воз-действия достигнут тем, что вкол и выкол иглы производятся от краев инфильтрированной ткани почки на 2-2,5 см, с интервалом между швами в 1,5 - 2,0 см.
Данный способ может быть использован в клиниках детской хирургии. По техническому исполнению способ прост, доступен, не требует специального оборудования и подготовки. На сегодняш-
ний день с использованием предлагаемого метода оперировано 20 детей. Преимущество данного способа заключается в том, что наложение наводящих и редких швов с захватом паренхимы на 2-2,5
см редких швов с захватом паренхимы на 2-2,5 см, от краев разреза с выколом на уровне уретелий и с вколом на противоположную половину почки предотвращает ишемию с по-следующим краевым некрозом, нарушение кровообращения и вторичное
кровотечение оперированной зоны.

1. КАСЫМОВА Х.А. Некоторые морфологические аспекты заживления ран почек при различных методах нефростомии, Здравоохранение Таджикистана, 1982, 5, с. 40-41;
2. RU 93006351 А, 27.07.1995, реферат;
3. BY 4793 С1, 30,12.2002, реферат;
4. МАНАГАДЗЕ Л.Г. и др. Оперативная урология, классика и новации, М., Медицина, 2003, 59.